Udredning og opfølgning af indlæggelseskrævende COVID-19

COVID-19 skyldes luftvejsinfektion med SARS-CoV-2. Siden virus blev identificeret i januar 2020, har COVID-19 spredt sig overalt i verden og den 12. marts 2020 erklærede World Health Organization sygdommen for en pandemi.

Formålet med denne artikel er at bidrage med et overblik over forslag til udredning under indlæggelse herunder infektionshygiejne, nuværende viden om senfølger af sygdommen samt forslag til opfølgning efter indlæggelse.

SYGDOMMEN OG DENS SVÆRHEDSGRADER

COVID-19 spænder lige fra asymptomatisk sygdom til svær pneumoni med acute respiratory distress syndrome (ARDS). Der er endnu ikke nogen international konsensus om klassifikation af sværhedsgraden af sygdommen.

De fleste mennesker, der udvikler COVID-19, har få og milde symptomer og bliver raske uden behov for behandling. Nogle vil imidlertid udvikle moderat til alvorlig eller kritisk sygdom, der kræver hospitalsbehandling. Høj alder, mandligt køn, overvægt, immundefekt og underliggende kroniske sygdomme udgør de vigtigste risikofaktorer for et alvorligt eller kritisk forløb [1].

Virus spredes primært ved dråbesmitte, og medianinkubationstiden er ca. fem døgn [2]. I Danmark indlægges 7% af de COVID-19-positive personer, og af dem indlægges 1% på intensiv afdeling (ITA), og dødeligheden blandt alle smittede er ca. 1%. Disse estimater er højere i en del andre lande, hvilket delvist kan forklares ved forskelle i testaktivitet [2, 3].

De hyppigste symptomer er feber, hovedpine, tør hoste, åndenød, træthed, manglende appetit, muskelsmerter og diarré. En del har symptomer fra næse og svælg, og nogle bemærker også hyposmi og hypogeusi [4].

Den største opgørelse af patienter med fokus på sygdomsmanifestationer stammer fra Kina [5]. Blandt 72.314 personer fandt man, at påvist smitte med SARS-CoV2 i 81% af tilfældene medførte mild til moderat sygdom, 14% af tilfældene blev betegnet som alvorlige og 5% som kritiske [6]. Denne inddeling i sygdomssværhedsgrad er formentlig for nuværende den mest udbredte og specificeres i Tabel 1 [5].

UDREDNING

Nyindlagte patienter med formodet eller påvist COVID-19 bør som minimum gennemgå de undersøgelser, der er listet i Tabel 2. Formålet med de parakliniske undersøgelser er at fastlægge omfanget af organinvolvering og komplikationer samt give prognostisk information. Bakteriel infektion ved COVID-19 er rapporteret hos 3,5% af patienterne ved indlæggelse, og hos 15% under indlæggelse [6,7]. For at opspore eventuel samtidig infektion med anden mikroorganisme, anbefales det at udføre mikrobiologiske undersøgelser som listet i Tabel 2.

Der er stor interesse for prognostiske biomarkører, hvormed man kan forudsige det videre kliniske forløb og behandlingsbehov. I nyligt publicerede metaanalyser har man identificeret adskillige parakliniske markører, der har vist sig at være associeret med et alvorligt forløb, indlæggelse på ITA og behov for mekanisk ventilation samt død ved COVID-19 [8], f.eks. et højt niveau af laktatdehydrogenase (LDH), procalcitonin, C-reaktivt protein (CRP) og D-dimer samt lymfocytopeni og trombocytopeni [8, 9].

Mikrobiologi

Prøvematerialet og prøvetagningsteknikken er af afgørende betydning for kvaliteten af den diagnostiske test for SARS-CoV-2. Relevant materiale kan udhentes ved bronkoalveolær lavage (BAL) eller være trakealsekret, ekspektorat, podning fra oropharynx og podning fra nasopharynx [10]. Risiko for falsk negativ test reduceres ved at tage prøvemateriale fra det symptomgivende område. Alle med symptomer på eller formodet COVID-19-infektion bør testes. Der er flere forskellige testmuligheder for SARS-CoV-2

Nucleic acid amplification testing

Den anbefalede metode for SARS-CoV-2 testning er nucleic acid amplification testing (NAAT) til påvisning af virusnukleinsyre, da denne undersøgelse har størst sensitivitet [11]. Det kan være ved revers transkriptase polymerasekædereaktion eller real-time loop mediated isothermal amplification. Der kan gå nogle dage mellem eksposition, til virusnukleinsyre kan detekteres, og en enkelt negativ test bør derfor ikke stå alene ved stærk mistanke om COVID-19 [2]. Ved NAAT kan man finde virusnukleinsyre i flere uger efter symptomophør, hvilket ikke er ensbetydende med smitsom virus [12].

Antigentest

I antigenbaserede diagnostiske test for SARS-CoV-2 undersøger man forekomsten af virusprotein i materialet ved en immunkemisk metode. Sensitiviteten er mindre end ved test med NAAT, hvorfor kun et positivt resultat kan bruges diagnostisk [13]. Et negativt testresultat ved symptomer eller relevant eksposition bør følges op af en undersøgelse med NAAT.

Serologi

SARS-CoV-2 serologisk testning har ingen plads i den akutte COVID-19-diagnostik, da det kan tage op til 14 dage før SARS-CoV-2-immunglobulin (Ig)M og/eller -IgG kan detekteres. Det er endnu uklart, hvor længe SARS-CoV-2-antistoffer persisterer efter overstået infektion, ligesom det er uafklaret, i hvilket omfang seropositivitet giver immunitet [14].

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik bør indgå som led i udredningen af enhver patient, der indlægges med formodet, sandsynlig eller bekræftet COVID-19, men kan ikke stå alene som diagnostisk undersøgelse. Der er forskellige billeddiagnostiske muligheder.

Røntgen af thorax

Røntgen af thorax anbefales af de fleste radiologiske selskaber som standardundersøgelse. Undersøgelsen har en lavere sensitivitet end andre billeddiagnostiske modaliteter, og sensitiviteten varierer meget mellem forskellige opgørelser. Tidligt i sygdomsforløbet er den omkring 55%, og den stiger til 79% ved sygdomsvarighed over 11 dage. Specificiteten falder ligeledes over tid fra omkring 83% ved sygdomsdebut til 70% ved symptomvarighed over 11 dage [15]. Røntgen af thorax har den fordel, at undersøgelsen kan tolkes af de fleste læger, og den kan udføres på isolationsstue, hvorved smitterisiko minimeres. Typisk ses bilaterale interstitielle infiltrater, ofte med perifer konsolidering i de mest basale områder af lungerne [16]. Hastigt progredierende forandringer er associeret med en dårlig prognose, ligesom der synes at være en sammenhæng mellem udbredelsen af infiltrater og dødelighed [17].

CT af thorax

I en Cochraneopgørelse konkluderede man, at CT af thorax havde en sensitivitet på 86% (95% konfidens-inverval (KI): 71-93), men en lav specificitet på 18% (95% KI: 3-55) hos patienter, der formodes at have COVID-19 [18]. CT har værdi ved mistanke om differentialdiagnose eller tilstødte komplikationer f.eks. ARDS, lungeemboli, hjertesvigt, abces, empyem e.l. De typiske fund ved bekræftet COVID-19 er perifere, bilaterale matglasinfiltrater, dilatation af pulmonale blodkar og prædilektion for dorsal involvering i underlapper. Mindre hyppige fund er fortykkede interlobulære septae, luftbronkogram og pleural fortykkelse. Pleuraeffusion ses sjældent [19].

Lungeultralydskanning

Lungeultralydskanning (LUS) er velegnet, når man ønsker at følge sværhedsgraden af COVID-19-pneumoni over tid samt erkende komplikationer som pneumothorax og atelektase, men data er endnu sparsomme. LUS har de fordele, at undersøgelsen kan udføres bedside med minimal smitterisiko og lave omkostninger, og den kan gentages flere gange. Fundene ved LUS hos patienter med COVID-19 er fortykket pleura, B-linjer i forskellige mønstre pga. interstitiel og alveolær inflammation med ødem, konsolideringer og luftbronkogrammer. Der ses regression af B-linjer, når patienten kommer sig af pneumonien, og dermed dominerende A-linjemønster [20].

Infektionshygiejne

Værnemidler

SARS-CoV-2 smitter effektivt mellem personer, da luftvejspartiklerne består af et kontinuum af størrelser, hvorfor anvendelse af personlige værnemidler er af stor betydning [21]. En del af de aerosolgenererende procedurer, som foretages i sundhedssektoren, kan potentielt øge risikoen for smittespredning. Fysisk afstand på mindst 2 m, brug af beskyttelsesbriller, engangstøj, handsker, maske/visir er associeret med beskyttelse både i pleje-/sundhedssektoren og samfundet [22, 23].

Isolation og anmeldelse

Alle patienter med formodet, sandsynlig eller påvist COVID-19 skal isoleres, hvis de indlægges på hospital [24]. Generelt kan personer med symptomatisk COVID-19 forlade isolation 48 timer efter symptomophør (tab af lugte -og smagssans medregnes ikke) [25], og patienter, der behandles på en ITA, kan forlade isolation efter samme principper som ovennævnte, men derudover skal patienten have haft 48 timers feberfrihed uden brug af antipyretika samt to negative SARS-CoV-2-NAAT fra både trakealsekret og svælg med mindst 24 timers mellemrum. Fra forskelligt hold arbejdes der løbende på forbedring af algoritmerne for ophør af isolation [26].

Ved positiv SARS-CoV-2-test er det udførende laboratorium pligtig til at indberette resultatet [27].

SENFØLGER OG OPFØLGNING

Langt størstedelen af den forskning, hvor man har fokuseret på infektion med SARS-CoV-2, har af naturlige årsager indtil nu været koncentreret om akut COVID-19, mens der fortsat er sparsom viden om forløbet efter den akutte fase af infektionen.

Mange patienter oplever imidlertid vedvarende symptomer i uger til måneder efter det akutte forløb, og disse symptomer har efterhånden fået betegnelsen senfølger. I Sundhedsstyrelsens vejledning anskuer man senfølger som fysiske og psykiske, herunder kognitive helbredsproblemer, der opstår under den primære infektion eller i tiden umiddelbart efter, og som er vedvarende i minimum seks uger efter den akutte sygdom [28]. I den internationale litteratur tales der om post-acute COVID-19 syndrome ved symptomvarigheder over tre uger eller chronic COVID-19/long COVID-19 ved symptomer i mere end 12 uger [29]. I en italiensk opgørelse med 143 patienter med indlæggelseskrævende COVID-19 fandt man, at kun 13% var fuldstændig symptomfrie 60 dage efter symptomdebut [30]. Søvnforstyrrelser samt kognitive problemer i form af hukommelsesbesvær og koncentrationsbesvær ses også som senfølger efter overstået COVID-19.

Sundhedsstyrelsen har truffet beslutning om, at patienter med lette senfølger håndteres af egen læge, mens patienter med uventede, komplekse eller langvarige senfølger henvises til yderligere udredning på et sygehus. Der findes ikke en specifik behandling af senfølger, men patienterne bør rådgives om mestringsstrategier og hjælp til symptomhåndtering. Et af formålene med opfølgning er også at udelukke anden alvorlig sygdom, og en udelukkelse af alternative årsager til symptomerne kan være en stor hjælp for mange patienter. I udredningen indgår der typisk specialister fra flere specialer, herunder infektionsmedicin, lungemedicin, kardiologi og neurologi. Desuden foretages der funktions- og billeddiagnostiske undersøgelser samt biokemiske analyser. Udredningen er symptomorienteret, men det kan anbefales at afklare, i hvor høj grad symptomerne påvirker patientens dagligdag og funktion, f.eks. i form af langtidssygemelding og manglende evne til at varetage dagligdagsaktiviteter, herunder sports- og fritidsaktiviter. Patienterne rådgives om langsom genoptræning, og ved behov udarbejdes der en genoptræningsplan.

KONKLUSION

COVID-19 medfører oftest ikke behov for hospitalskontakt, men patienter der udvikler pneumoni, kan få behov for indlæggelse. Størstedelen af de indlagte patienter kan håndteres på almindelige sengeafsnit, og fokus bør være på understøttende behandling og undersøgelse for eventuelle komplikationer eller samtidige infektioner samt monitorering af sygdommens forløb. Når den akutte infektion er overstået, vil langt de fleste patienter blive raske inden for få uger til måneder, men nogle kan udvikle senfølger, som kan være langvarige og eventuelt kræve opfølgning i en specialiseret senfølgeklinik. I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver vi ligeledes behandlingen af indlæggelseskrævende COVID-19.